%PDF-1.4
%
1 0 obj
<<
/Author (Robert Koch-Institut)
/CreationDate (D:20211019200314+02'00')
/Creator (Adobe InDesign CS6 \(Windows\))
/Keywords (RKI; COVID-19; Schutzimpfung; Corona-Virus; Anamnese; Einwilligungserkrung; mRNA-Impfstoff)
/ModDate (D:20211128110500+01'00')
/Producer (Adobe PDF Library 10.0.1)
/Subject (Anamnese und Einwilligungserkrung - Schutzimpfung gegen COVID-19 \(Corona Virus Disease 2019\) mit mRNA-Impfstoff \(Comirnaty von BioNTech/Pfizer und Spikevax, ehemals COVID-19 Vaccine Moderna von Moderna\))
/Title (Anamnese und Einwilligungserkrung | Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff)
/Trapped /False
>>
endobj
2 0 obj
<<
/AcroForm 3 0 R
/Lang <6465>
/MarkInfo 4 0 R
/Metadata 5 0 R
/OpenAction 6 0 R
/Outlines 7 0 R
/PageLayout /SinglePage
/Pages 8 0 R
/StructTreeRoot 9 0 R
/Type /Catalog
/ViewerPreferences <<
/Direction /L2R
/DisplayDocTitle true
>>
>>
endobj
3 0 obj
<<
/DA (/Helv 0 Tf 0 g )
/DR <<
/Encoding <<
/PDFDocEncoding 10 0 R
>>
/Font <<
/Helv 11 0 R
/TiRo 12 0 R
/ZaDb 13 0 R
/F0 14 0 R
/F1 15 0 R
/Calibri 16 0 R
/AdobeArabic-Regular 17 0 R
>>
>>
/Fields 18 0 R
>>
endobj
4 0 obj
<<
/Marked true
>>
endobj
5 0 obj
<<
/Length 5375
/Subtype /XML
/Type /Metadata
>>
stream
2021-10-19T20:03:14+02:00
2021-10-21T14:25:16+02:00
Adobe InDesign CS6 (Windows)
2021-11-28T11:05+01:00
uuid:cf4a60b3-fb27-4575-9170-ef47eb1bb8e1
adobe:docid:indd:318ae433-1ad0-11e1-9831-a138659ffa94
xmp.id:632AA2360431EC1184048CA9492E4D4D
proof:pdf
xmp.iid:612AA2360431EC1184048CA9492E4D4D
xmp.did:5D2AA2360431EC1184048CA9492E4D4D
adobe:docid:indd:318ae433-1ad0-11e1-9831-a138659ffa94
1
default
converted
from application/x-indesign to application/pdf
Adobe InDesign CS6 (Windows)
/
2021-10-19T20:03:14+02:00
application/pdf
Anamnese und Einwilligungserkärung | Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff
Robert Koch-Institut
Anamnese und Einwilligungserkärung - Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) mit mRNA-Impfstoff (Comirnaty® von BioNTech/Pfizer und Spikevax®, ehemals COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna)
RKI
COVID-19
Schutzimpfung
Corona-Virus
Anamnese
Einwilligungserkärung
mRNA-Impfstoff
Adobe PDF Library 10.0.1
RKI; COVID-19; Schutzimpfung; Corona-Virus; Anamnese; Einwilligungserkärung; mRNA-Impfstoff
False
1
endstream
endobj
6 0 obj
<<
/D [19 0 R /Fit]
/S /GoTo
>>
endobj
7 0 obj
<<
/Count 0
/Type /Outlines
>>
endobj
8 0 obj
<<
/Count 2
/Kids [19 0 R 20 0 R]
/Type /Pages
>>
endobj
9 0 obj
<<
/K 21 0 R
/ParentTree 22 0 R
/ParentTreeNextKey 47
/Type /StructTreeRoot
>>
endobj
10 0 obj
<<
/Differences [24 /breve /caron /circumflex /dotaccent /hungarumlaut /ogonek /ring /tilde 39 /quotesingle 96 /grave 128 /bullet /dagger
/daggerdbl /ellipsis /emdash /endash /florin /fraction /guilsinglleft /guilsinglright /minus /perthousand /quotedblbase /quotedblleft /quotedblright /quoteleft /quoteright /quotesinglbase
/trademark /fi /fl /Lslash /OE /Scaron /Ydieresis /Zcaron /dotlessi /lslash /oe /scaron /zcaron 160 /Euro 164
/currency 166 /brokenbar 168 /dieresis /copyright /ordfeminine 172 /logicalnot /.notdef /registered /macron /degree /plusminus /twosuperior /threesuperior
/acute /mu 183 /periodcentered /cedilla /onesuperior /ordmasculine 188 /onequarter /onehalf /threequarters 192 /Agrave /Aacute /Acircumflex /Atilde
/Adieresis /Aring /AE /Ccedilla /Egrave /Eacute /Ecircumflex /Edieresis /Igrave /Iacute /Icircumflex /Idieresis /Eth /Ntilde /Ograve /Oacute
/Ocircumflex /Otilde /Odieresis /multiply /Oslash /Ugrave /Uacute /Ucircumflex /Udieresis /Yacute /Thorn /germandbls /agrave /aacute /acircumflex /atilde
/adieresis /aring /ae /ccedilla /egrave /eacute /ecircumflex /edieresis /igrave /iacute /icircumflex /idieresis /eth /ntilde /ograve /oacute
/ocircumflex /otilde /odieresis /divide /oslash /ugrave /uacute /ucircumflex /udieresis /yacute /thorn /ydieresis]
/Type /Encoding
>>
endobj
11 0 obj
<<
/BaseFont /Helvetica
/Encoding 10 0 R
/Name /Helv
/Subtype /Type1
/Type /Font
>>
endobj
12 0 obj
<<
/BaseFont /Times-Roman
/Encoding 23 0 R
/Name /TiRo
/Subtype /Type1
/Type /Font
>>
endobj
13 0 obj
<<
/BaseFont /ZapfDingbats
/Name /ZaDb
/Subtype /Type1
/Type /Font
>>
endobj
14 0 obj
<<
/BaseFont /Helvetica
/Encoding 24 0 R
/Subtype /Type1
/Type /Font
>>
endobj
15 0 obj
<<
/BaseFont /Arial
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FirstChar 32
/FontDescriptor 25 0 R
/LastChar 255
/Subtype /TrueType
/Type /Font
/Widths [278 278 355 556 556 889 667 191 333 333 389 584 278 333 278 278
556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 278 278 584 584 584 556
1015 667 667 722 722 667 611 778 722 278 500 667 556 833 722 778
667 778 722 667 611 722 667 944 667 667 611 278 278 278 469 556
333 556 556 500 556 556 278 556 556 222 222 500 222 833 556 556
556 556 333 500 278 556 500 722 500 500 500 334 260 334 584 350
556 0 222 556 333 1000 556 556 333 1000 667 333 1000 0 611 0
0 222 222 333 333 0 556 1000 333 1000 500 333 944 0 500 667
0 333 556 556 556 556 260 556 333 737 370 556 584 0 737 552
400 549 333 333 333 576 537 333 333 333 365 556 834 834 834 611
667 667 667 667 667 667 1000 722 667 667 667 667 278 278 278 278
722 722 778 778 778 778 778 584 778 722 722 722 722 667 667 611
556 556 556 556 556 556 889 500 556 556 556 556 278 278 278 278
556 556 556 556 556 556 556 549 611 556 556 556 556 500 556 500]
>>
endobj
16 0 obj
<<
/BaseFont /Calibri
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FirstChar 0
/FontDescriptor 26 0 R
/LastChar 255
/Name /Calibri
/Subtype /TrueType
/Type /Font
/Widths [507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507
507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 507
226 326 401 498 507 715 682 221 303 303 498 498 250 306 252 386
507 507 507 507 507 507 507 507 507 507 268 268 498 498 498 463
894 579 544 533 615 488 459 631 623 252 319 520 420 855 646 662
517 673 543 459 487 642 567 890 519 487 468 307 386 307 498 498
291 479 525 423 525 498 305 471 525 229 239 455 229 799 525 527
525 525 349 391 335 525 452 715 433 453 395 314 460 314 498 498
507 498 250 305 418 690 498 498 395 1038 459 339 867 498 468 498
498 250 250 418 418 498 498 905 450 705 391 339 850 498 395 487
226 326 498 507 498 507 498 498 393 834 402 512 498 306 507 394
339 498 336 334 292 550 586 252 307 246 422 512 636 671 675 463
579 579 579 579 579 579 763 533 488 488 488 488 252 252 252 252
625 646 662 662 662 662 662 498 664 642 642 642 642 487 517 527
479 479 479 479 479 479 773 423 498 498 498 498 229 229 229 229
525 525 527 527 527 527 527 498 529 525 525 525 525 453 525 453]
>>
endobj
17 0 obj
<<
/BaseFont /AdobeArabic-Regular
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FirstChar 0
/FontDescriptor 27 0 R
/LastChar 255
/Name /AdobeArabic-Regular
/Subtype /Type1
/Type /Font
/Widths [355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355
355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355 355
195 204 240 353 353 553 523 128 252 252 292 413 168 261 168 243
353 353 353 353 353 353 353 353 353 353 168 168 395 413 395 279
553 514 438 501 552 419 392 538 573 255 247 502 397 658 553 565
418 563 461 351 461 546 522 720 490 472 451 252 246 252 401 355
285 323 375 310 389 312 221 346 393 199 190 365 188 602 402 377
387 377 274 268 226 392 338 500 346 336 310 254 194 254 413 283
353 283 176 353 319 711 360 357 285 779 351 203 726 283 451 283
283 166 165 296 299 283 371 659 285 335 268 203 567 283 310 472
195 204 353 353 353 353 194 347 285 503 223 324 413 261 229 285
247 413 355 355 285 355 362 168 285 355 246 324 558 559 559 279
514 514 514 514 514 514 641 500 419 419 419 419 255 255 255 255
551 553 565 565 565 565 565 413 567 546 546 546 546 472 407 402
323 323 323 323 323 323 489 308 312 312 312 312 199 199 199 199
374 402 377 377 377 377 377 413 380 392 392 392 392 336 379 336]
>>
endobj
18 0 obj
[28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 43 0 R
44 0 R 45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R
60 0 R]
endobj
19 0 obj
<<
/Annots 61 0 R
/ArtBox [0 0 595.276 841.89]
/BleedBox [0 0 595.276 841.89]
/Contents 62 0 R
/CropBox [0 0 595.276 841.89]
/MediaBox [0 0 595.276 841.89]
/Parent 8 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 63 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 <<
/OP true
/op true
/SA true
>>
/GS1 <<
/OP false
/op false
/OPM 1
>>
/GS2 <<
/OP true
/op true
/OPM 0
>>
>>
/Font <<
/F0 64 0 R
/F1 65 0 R
/F2 66 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/Rotate 0
/StructParents 0
/Tabs /S
/Thumb 67 0 R
/TrimBox [0 0 595.276 841.89]
/Type /Page
>>
endobj
20 0 obj
<<
/Annots [50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R 60 0 R 68 0 R 69 0 R]
/ArtBox [0 0 595.276 841.89]
/BleedBox [0 0 595.276 841.89]
/Contents 70 0 R
/CropBox [0 0 595.276 841.89]
/MediaBox [0 0 595.276 841.89]
/Parent 8 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 63 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 <<
/OP true
/op true
/SA true
>>
/GS1 <<
/OP false
/op false
/OPM 1
>>
/GS2 <<
/OP true
/op true
/OPM 0
>>
>>
/Font <<
/F0 65 0 R
/F1 71 0 R
/F2 64 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
/Properties <<
/PR0 <<
/Metadata 72 0 R
>>
>>
/XObject <<
/Im0 73 0 R
>>
>>
/Rotate 0
/StructParents 1
/Tabs /S
/Thumb 74 0 R
/TrimBox [0 0 595.276 841.89]
/Type /Page
>>
endobj
21 0 obj
<<
/K [75 0 R 76 0 R]
/P 9 0 R
/S /Document
/T ()
>>
endobj
22 0 obj
<<
/Kids [<<
/Limits [0 23]
/Nums [0 77 0 R 1 78 0 R 3 79 0 R 4 80 0 R 5 81 0 R 6 82 0 R 7 83 0 R 8 84 0 R
9 85 0 R 10 86 0 R 11 87 0 R 12 88 0 R 13 89 0 R 14 90 0 R 15 91 0 R 16 92 0 R
17 93 0 R 18 94 0 R 19 95 0 R 20 96 0 R 21 97 0 R 22 98 0 R 23 99 0 R]
>> <<
/Limits [24 46]
/Nums [24 100 0 R 25 101 0 R 26 102 0 R 27 103 0 R 28 104 0 R 29 105 0 R 30 106 0 R 31 107 0 R
32 108 0 R 33 109 0 R 34 110 0 R 35 111 0 R 36 112 0 R 37 113 0 R 38 114 0 R 39 115 0 R
40 116 0 R 41 117 0 R 42 118 0 R 43 119 0 R 44 120 0 R 45 121 0 R 46 122 0 R]
>>]
>>
endobj
23 0 obj
<<
/Differences [24 /breve /caron /circumflex /dotaccent /hungarumlaut /ogonek /ring /tilde 39 /quotesingle 96 /grave 128 /bullet /dagger
/daggerdbl /ellipsis /emdash /endash /florin /fraction /guilsinglleft /guilsinglright /minus /perthousand /quotedblbase /quotedblleft /quotedblright /quoteleft /quoteright /quotesinglbase
/trademark /fi /fl /Lslash /OE /Scaron /Ydieresis /Zcaron /dotlessi /lslash /oe /scaron /zcaron 160 /Euro 164
/currency 166 /brokenbar 168 /dieresis /copyright /ordfeminine 172 /logicalnot /.notdef /registered /macron /degree /plusminus /twosuperior /threesuperior
/acute /mu 183 /periodcentered /cedilla /onesuperior /ordmasculine 188 /onequarter /onehalf /threequarters 192 /Agrave /Aacute /Acircumflex /Atilde
/Adieresis /Aring /AE /Ccedilla /Egrave /Eacute /Ecircumflex /Edieresis /Igrave /Iacute /Icircumflex /Idieresis /Eth /Ntilde /Ograve /Oacute
/Ocircumflex /Otilde /Odieresis /multiply /Oslash /Ugrave /Uacute /Ucircumflex /Udieresis /Yacute /Thorn /germandbls /agrave /aacute /acircumflex /atilde
/adieresis /aring /ae /ccedilla /egrave /eacute /ecircumflex /edieresis /igrave /iacute /icircumflex /idieresis /eth /ntilde /ograve /oacute
/ocircumflex /otilde /odieresis /divide /oslash /ugrave /uacute /ucircumflex /udieresis /yacute /thorn /ydieresis]
/Type /Encoding
>>
endobj
24 0 obj
<<
/Differences [24 /breve /caron /circumflex /dotaccent /hungarumlaut /ogonek /ring /tilde 39 /quotesingle 96 /grave 128 /bullet /dagger
/daggerdbl /ellipsis /emdash /endash /florin /fraction /guilsinglleft /guilsinglright /minus /perthousand /quotedblbase /quotedblleft /quotedblright /quoteleft /quoteright /quotesinglbase
/trademark /fi /fl /Lslash /OE /Scaron /Ydieresis /Zcaron /dotlessi /lslash /oe /scaron /zcaron 160 /Euro 164
/currency 166 /brokenbar 168 /dieresis /copyright /ordfeminine 172 /logicalnot /.notdef /registered /macron /degree /plusminus /twosuperior /threesuperior
/acute /mu 183 /periodcentered /cedilla /onesuperior /ordmasculine 188 /onequarter /onehalf /threequarters 192 /Agrave /Aacute /Acircumflex /Atilde
/Adieresis /Aring /AE /Ccedilla /Egrave /Eacute /Ecircumflex /Edieresis /Igrave /Iacute /Icircumflex /Idieresis /Eth /Ntilde /Ograve /Oacute
/Ocircumflex /Otilde /Odieresis /multiply /Oslash /Ugrave /Uacute /Ucircumflex /Udieresis /Yacute /Thorn /germandbls /agrave /aacute /acircumflex /atilde
/adieresis /aring /ae /ccedilla /egrave /eacute /ecircumflex /edieresis /igrave /iacute /icircumflex /idieresis /eth /ntilde /ograve /oacute
/ocircumflex /otilde /odieresis /divide /oslash /ugrave /uacute /ucircumflex /udieresis /yacute /thorn /ydieresis]
/Type /Encoding
>>
endobj
25 0 obj
<<
/Ascent 905
/CapHeight 716
/Descent -212
/Flags 32
/FontBBox [-665 -325 2000 1040]
/FontFamily (Arial)
/FontName /Arial
/FontWeight 400
/ItalicAngle 0
/StemV 0
/Type /FontDescriptor
>>
endobj
26 0 obj
<<
/Ascent 1026
/CapHeight 632
/Descent -312
/Flags 32
/FontBBox [-503 -312 1240 1026]
/FontFamily (Calibri)
/FontFile2 123 0 R
/FontName /Calibri
/FontStretch /Normal
/FontWeight 400
/ItalicAngle 0
/StemV 80
/Type /FontDescriptor
/XHeight 467
>>
endobj
27 0 obj
<<
/Ascent 875
/CapHeight 464
/CharSet (/space/exclam/quotedbl/numbersign/dollar/percent/ampersand/quotesingle/parenleft/parenright/asterisk/plus/comma/hyphen/period/slash/zero/one/two/three/four/five/six/seven/eight/nine/colon/semicolon/less/equal/greater/question/at/A/B/C/D/E/F/G/H/I/J/K/L/M/N/O/P/Q/R/S/T/U/V/W/X/Y/Z/bracketleft/backslash/bracketright/asciicircum/underscore/grave/a/b/c/d/e/f/g/h/i/j/k/l/m/n/o/p/q/r/s/t/u/v/w/x/y/z/braceleft/bar/braceright/asciitilde/bullet/Euro/bullet/quotesinglbase/florin/quotedblbase/ellipsis/dagger/daggerdbl/circumflex/perthousand/Scaron/guilsinglleft/OE/bullet/Zcaron/bullet/bullet/quoteleft/quoteright/quotedblleft/quotedblright/bullet/endash/emdash/tilde/trademark/scaron/guilsinglright/oe/bullet/zcaron/Ydieresis/space/exclamdown/cent/sterling/currency/yen/brokenbar/section/dieresis/copyright/ordfeminine/guillemotleft/logicalnot/hyphen/registered/macron/degree/plusminus/acute/paragraph/periodcentered/cedilla/ordmasculine/guillemotright/onequarter/onehalf/threequarters/questiondown/Agrave/Aacute/Acircumflex/Atilde/Adieresis/Aring/AE/Ccedilla/Egrave/Eacute/Ecircumflex/Edieresis/Igrave/Iacute/Icircumflex/Idieresis/Eth/Ntilde/Ograve/Oacute/Ocircumflex/Otilde/Odieresis/multiply/Oslash/Ugrave/Uacute/Ucircumflex/Udieresis/Yacute/Thorn/germandbls/agrave/aacute/acircumflex/atilde/adieresis/aring/ae/ccedilla/egrave/eacute/ecircumflex/edieresis/igrave/iacute/icircumflex/idieresis/eth/ntilde/ograve/oacute/ocircumflex/otilde/odieresis/divide/oslash/ugrave/uacute/ucircumflex/udieresis/yacute/thorn/ydieresis)
/Descent -548
/Flags 34
/FontBBox [-437 -548 1815 875]
/FontFamily (Adobe Arabic)
/FontFile3 124 0 R
/FontName /AdobeArabic-Regular
/FontStretch /Normal
/FontWeight 400
/ItalicAngle 0
/StemV 64
/Type /FontDescriptor
/XHeight 312
>>
endobj
28 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [125 0 R 126 0 R]
/T (Optionsfeld 4)
/TU (2. Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?)
>>
endobj
29 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [127 0 R 128 0 R]
/T (Optionsfeld 5)
/TU (3. Wurden Sie bereits gegen COVID-19 geimpft?)
>>
endobj
30 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [129 0 R 130 0 R]
/T (Optionsfeld 6)
/TU (4. Falls Sie bereits eine COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?)
>>
endobj
31 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [131 0 R 132 0 R]
/T (Optionsfeld 7)
/TU (5. Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus \(SARS-CoV-2\) sicher nachgewiesen?)
>>
endobj
32 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [133 0 R 134 0 R]
/T (Optionsfeld 8)
/TU (6. Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwche?)
>>
endobj
33 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [135 0 R 136 0 R]
/T (Optionsfeld 9)
/TU (7. Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstrung oder nehmen Sie blutverdnnende Medikamente ein?)
>>
endobj
34 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [137 0 R 138 0 R]
/T (Optionsfeld 10)
/TU (8. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?)
>>
endobj
35 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [139 0 R 140 0 R]
/T (Optionsfeld 11)
/TU (9. Traten bei Ihnen nach einer frheren, anderen Impfung ungewhnliche Reaktionen auf?)
>>
endobj
36 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [141 0 R 142 0 R]
/T (Optionsfeld 12)
/TU (10. Sind Sie schwanger?)
>>
endobj
37 0 obj
<<
/AP <<
/N 143 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 144 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [269.291 629.36 546.378 648.36]
/StructParent 15
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 40)
/TU (Name der zu impfenden Person)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
38 0 obj
<<
/AP <<
/N 145 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 146 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [113.22 602.278 269.97 621.278]
/StructParent 16
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 41)
/TU (Geburtsdatum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
39 0 obj
<<
/AP <<
/N 147 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 148 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [90.6378 574.693 547.087 593.693]
/StructParent 17
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 42)
/TU (Anschrift)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
40 0 obj
<<
/AP <<
/N 149 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 10 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 150 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [137.429 88.2992 546.378 101.299]
/StructParent 18
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 50)
/TU (Wenn ja, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
41 0 obj
<<
/AP <<
/N 151 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 10 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 152 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [132.638 321.112 547.553 333.112]
/StructParent 19
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 47)
/TU (Wenn ja, wann?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
42 0 obj
<<
/AP <<
/N 153 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 10 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 154 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [136.51 235.228 547.087 247.228]
/StructParent 20
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 48)
/TU (Wenn ja, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
43 0 obj
<<
/AP <<
/N 155 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 10 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 156 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [138.138 150.465 547.087 163.465]
/StructParent 25
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 49)
/TU (Wenn ja, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
44 0 obj
<<
/AP <<
/N 157 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 9 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 158 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [302.138 445.543 362.138 457.543]
/StructParent 23
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 43)
/TU (Datum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
45 0 obj
<<
/AP <<
/N 159 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 9 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 160 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [301.429 428.677 361.429 440.677]
/StructParent 31
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 45)
/TU (Datum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
46 0 obj
<<
/AP <<
/N 161 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 9 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 162 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [414.638 445.472 547.087 457.472]
/StructParent 24
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 44)
/TU (Impfstoff)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
47 0 obj
<<
/AP <<
/N 163 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 9 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 164 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [413.929 428.677 546.378 440.677]
/StructParent 32
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 46)
/TU (Impfstoff)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
48 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [165 0 R 166 0 R]
/T (Optionsfeld 3)
/TU (1. Besteht bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?)
>>
endobj
49 0 obj
<<
/AP <<
/N 167 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 10 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 168 0 R
/P 19 0 R
/Q 0
/Rect [149.971 42 187.942 55]
/StructParent 33
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 51)
/TU (Schwangerschaftswoche)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
50 0 obj
<<
/AP <<
/N 169 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 170 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [263.138 607.392 547.087 626.392]
/StructParent 36
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 52)
/TU (Name zu impfende Person)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
51 0 obj
<<
/AP <<
/N 171 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 172 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [111.638 575.348 271.388 594.348]
/StructParent 37
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 53)
/TU (Geburtsdatum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
52 0 obj
<<
/AP <<
/N 173 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 174 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [89.137802 545.638 547.086975 564.638]
/StructParent 38
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 54)
/TU (Anschrift)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
53 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 175 0 R
>>
/N <<
/Off 176 0 R
/Ja 177 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 178 0 R
/P 20 0 R
/Rect [48.3268 482.933 60.1654 494.772]
/StructParent 39
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 22)
/TU (Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte ausdrcklich auf das rztliche Aufklrungsgesprch.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
54 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 179 0 R
>>
/N <<
/Off 180 0 R
/Ja 181 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 182 0 R
/P 20 0 R
/Rect [48.3268 458.933 60.1654 470.772]
/StructParent 40
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 23)
/TU (Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
55 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 183 0 R
>>
/N <<
/Off 184 0 R
/Ja 185 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 186 0 R
/P 20 0 R
/Rect [48.3268 434.016 60.1654 445.854]
/StructParent 41
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 24)
/TU (Ich lehne die Impfung ab.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
56 0 obj
<<
/AP <<
/N 187 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 188 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [102.846 363.355 273.638 380.687]
/StructParent 42
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 56)
/TU (Ort, Datum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
57 0 obj
<<
/AP <<
/N 189 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 190 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [114 400.276001 547.276001 419.276001]
/StructParent 43
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 55)
/TU (Anmerkungen)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
58 0 obj
<<
/AP <<
/N 191 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 192 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [122 151.016 547.276 170.016]
/StructParent 44
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 57)
/TU (Name, Vorname Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
59 0 obj
<<
/AP <<
/N 193 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 194 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [92.2205 114.217 273.638 133.217]
/StructParent 45
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 58)
/TU (Telefonnummer Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
60 0 obj
<<
/AP <<
/N 195 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 196 0 R
/P 20 0 R
/Q 0
/Rect [367.388 113.177 547.276 132.177]
/StructParent 46
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 59)
/TU (E-Mail Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
61 0 obj
[37 0 R 38 0 R 39 0 R 165 0 R 166 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 44 0 R 46 0 R 45 0 R 47 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R
132 0 R 41 0 R 133 0 R 134 0 R 42 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 43 0 R 139 0 R 140 0 R 40 0 R 141 0 R 49 0 R 142 0 R
197 0 R]
endobj
62 0 obj
<<
/DecodeParms <<
>>
/Filter /FlateDecode
/Length 3334
>>
stream
xZr6WĝJ%d"aDY%%Q?j*ߐv E](KS)[
tN7ߜ|< ѷߞ]wn:'"r?gމND#Ms!";]ղc>dLO1&EL:_ӐEev.o:a r/9Ie)j(HIVTƆ9ihQ>ᢸ'aDUpgEeCF(7\@sh|
>_]]t%Gl)痀!{L|g9Y:Xr(r'yI®LO${Bc-ֺkh(
UӞ"-me$OB8$T*ñK6NֿNpOoBYDB&Up>~OE1pk+@^Wb?:A1ȾzJ()D0ah,lkޘ;7lMq s(Xy:8dI28l~R$Tpۚ+چxژ5i1xOXBɧrz#+uhZkެ/@~UIZ"+8GS#9